医改案例 | 神木：走向全平易近医保的探路者

起始在2009年的神木医改，因奉行极具话题性的“全平易近免费医疗”而成为社会各界存眷的核心。

作者： 年夜康健派编纂 来历： 本站原创 2017-05-30 19:18:04

起始在2009年的神木医改，因奉行极具话题性的 全平易近免费医疗 而成为社会各界存眷的核心。为了探查神木的鼎新路径、成效及树模意思，中国社会科学院大众政策研究中央的研究团队于2010年先后屡次赴神木调研。当时，神木医改年夜幕拉开一年不足，各项轨制设计颠末早期摸索已经臻完美，赔偿性医疗需求基本获得开释，政策效果开端闪现，堪称神木医改的 黄金期间 。经由过程调研咱们发明，这场名为 免费医疗 的鼎新，本色是让基本医疗安全轨制成为鼎新的真正抓手，同时，让医保轨制患上以真正阐扬作用的，另有不成逃避的医疗机构市场化之路。

鼎新一年以来，神木下层办事威力不停晋升，患者转外就医环境少少，县内住院用度现实赔偿率一直维持于80%以上，已经经基本实现了新医改方案提出的走向全平易近医保的方针。此时再次回首神木的鼎新经验，越发强化了咱们的以下熟悉：医疗办事供应方的市场化格式，是走向全平易近医保的必由之路，是以，试图仅靠加年夜财务投入或者强化医保付费者本能机能来解决看病难、看病贵，注定是不实际的。

一。神木医改为效

�����APP通俗来说，假如平易近众生病后于离家较近的病院便可接管医治，而无需转外就诊，就能够说看病不难；而对于在现实发生的医疗用度，假如自付承担较轻，年夜部门都由医保负担，则申明看病不贵。于这两方面神木医改都交出了使人满足的答卷。2009至2010年，神木的百人住院率约为11%，与同期天下城镇职工平均百人住院率基本持平。因为保障程度较高，以是正常以为城镇职工这一群体不存于该就诊未就诊的问题，邻近的住院率申明神木平易近众的就诊需求也基本能获得满意。同时，这三年神木的县内住院率一直连结于90%以上，反应入迷木当地的医疗办事威力已经经能较好地满意需求。另外一方面，2009至2010年神木县内住院用度的现实赔偿率维持于85%摆布，于这一赔偿程度下，患者自付承担已经经很轻。是以可以说，神木解决了看病难、看病贵的问题，平易近众享有比力充实的医疗保障，实现了国度于新医改方案中提出的 基本医疗保障轨制周全笼罩城乡住民 的方针。

二。需方： 免费医疗 的付费者

神木的 免费医疗 ，本色是全平易近医疗安全，以参保缴费为受益条件。之以是称为 免费 ，是由于当局补助以及现实赔偿率较高。以2009年为例，神木城乡住民人均筹资额为480元，小我私家只缴费10元，其余部门全数由财务补助，城镇职工以及公事员根据城镇职工医疗安全的要求缴费。发生住院用度后，参保者只负担起付线如下部门，其余合规用度全数由医保报销。以是 免费医疗 的素质是财务补助高、保障程度充实的全平易近医疗安全轨制。

神木的 免费医疗 重要笼罩门诊、慢性病以及住院三类用度。参保者每一人每一年享有100元的门诊定额，可于定点病院以及药店就诊买药。慢性病颠末资历认定后，可享受年度限额报销的待遇。住院用度则接纳带有必然自付率的报销轨制。

谈及 免费 ，要害于在怎样节制 小病年夜看 酿成的资源华侈。对于患者来讲，看病 自制 以后，极可能滥用医疗资源；对于医疗办事机构来讲，原先的年夜处方、年夜查抄也许由于患者有自付压力而遭受一些阻力，一旦 免费 ，这些阻力也基本消散了。为了节制可能呈现的医疗用度上涨，神木医保作为 免费医疗 的付费者做出了一些有利的测验考试。

第一，针对于需方可能呈现的品德危害，起首是设置了县内住院起付线，县乡两级别离为400元以及200元，起付线如下仍需患者自付。其次是限制转外就诊规模，神木选择了16家病院作为县外定点医疗机构。末了，提高县外就医自付比率。县外就诊的起付线定为3000元，并且起付线以上的合规用度，医保仅报销70%.

第二，针对于供方可能呈现的品德危害，神木的做法重要是鼎新医保付费机制，综合使用按病种付费、按均次住院用度限额付费等多种付费体式格局。起首，针对于临盆、白内障手术等诊断明确、用度规模相对于固定的病种实施单病种定额付费，限制每一种疾病的包干尺度、小我私家自付金额以及医保偿付金额。假如现实医治用度凌驾包干尺度，凌驾部门由病院自行负担。此外，对于在糖尿病、高血压等慢性病，采纳了年度限额报销的措施。其次，对于在平凡住院，神木接纳按均次住院用度限额付费的体式格局。医保部分为差别病院制订了有不同的人均限额，医保机构根据住院人次以及人均定额与病院举行结算。这些付费体式格局旋转了按工程付费下病院做年夜成本的念头。

固然，神木现有的付费轨制另有革新空间。最紧要的问题是解决限额付费轨制下病院推脱病人的环境。因为病院接诊沉痾患者酿成的用度超支将由本身负担，大夫遍及偏向在推走沉痾人，留下轻病人。截至咱们调研时（2010年），神木7%摆布的县外就诊人次所破费的住院用度已经经占到总住院用度的40%摆布，耗损了约莫1/3的医保报销资金。此中缘故原由，除了转外就诊遍及病情较重这一主观事实外，应该还与按均次用度限额付费下病院推脱沉痾患者紧密亲密相干。县外就诊用度高涨的问题假如不克不及解决，将成为威逼神木模式的最年夜隐患。门诊限额消费的轨制也对于患者孕育发生了负面激励。患者每一年只要100元的限额，超支后全数自付。但若改为住院，除了了400元的起付线外，再无其他用度。对于一些病情来讲，显然住院更 划算 。

别的，付费轨制缺陷诱使大夫过分医疗的问题也不容轻忽。如于实行 免费医疗 以前，县病院的剖宫产率只要13%，而于实行昔时这一数字就飙升至41%.截至咱们调研时，剖宫产率更到达了46%.倏地年夜幅上涨不成能是由医学要素致使的，独一合理的注释是医保制订的剖宫产限额存于很年夜的 利润空间 ，给了大夫引诱病人选择剖宫产的念头。

三。供方： 免费医疗 的基石

医保切实阐扬管控医疗举动以及医疗用度的功效，是支撑 免费医疗 的主要缘故原由，而市场化水平较高的医疗办事市场则是医保阐扬功效的基本保障。于 免费医疗 实行以前，神木已经经造成了以平易近营病院为主体的医疗办事市场，全县只要县病院一家公立病院。2010年，神木的县级病院成长为15家，床位数跨越了1300张，独一公立性子的县病院只要400张病床。

医保部分作为付费者，重要的本能机能有：一，为参保者选择最具 性价比 的医疗机构；二，规范、约束定点医疗机构举动，以及节制医疗用度。于公立病院垄断医疗办事市场的环境下，这两项事情都不成能真正落到实处。原理显而易见：从平易近众的角度来讲，于全平易近医保的配景下，假如垄断了本地八成摆布营业量的几家以至一家病院没有定点天资，必将给就医带来极年夜未便。从医疗机构的角度来讲，没有了医保付出，病院将遭到严峻影响，病院国有资产的保值增值以及职员的保存成长更无从谈起。这些要素决议了医保部分于定点机构的选择上并无很年夜空间，公立病院自然地得到了永世性的医保定点天资。没有了最终惩罚 勾销定点天资，医保机构对于病院也不成能造成有用约束，岂论设计怎样精美的付费体式格局都意思不年夜。这也就是为何假如没有供方市场化，片面提高报销程度，肯定致使医药用度倏地上涨，当局投入效果难以真正惠及平易近众。

市场化水平较高的医疗办事市场不只保障了医保本能机能的阐扬，还扩展了消费者的选择权，增进了社会福利。竞争带来办事品质以及效率的提高，这一点对于在医疗行业一样合用，患者可以享遭到比公立垄断格式下更为优良的办事。同时，患者还可以用脚投票，选择真正具备 性价比 的办事机构。需要出格申明的是，选择以及竞争被誉为当局干涉干与市场的 有形之手 ，经由过程选择以及竞争晋升大众办事品质，是上世纪90年月以下世界重要国度大众办事鼎新的焦点内容之一。神木医改适应了这一趋向。

详细到神木而言，这类市场格式，起首是节省了名贵的财务资源，进入医疗卫生范畴的社会资源已经经能基本满意平易近众的就诊需求，当局可以将财务资金用在提高医保的筹资程度以及保障程度，进一步减轻平易近众就诊承担。神木当局卫生投入中，约莫70%的资金都用在 补需方 。其次，医保的话语权加强，能对于医疗机构举行有用制约。神木一家病院就曾经因持续三个月凌驾医保制订的均次用度尺度而被勾销医保天资。第三，降低了神木的医疗用度。医保付费鼎新只是指导病院自觉控费的一种体式格局，现实上医疗举动的专业性以及个别性决议了最有用的控费体式格局是医疗机构之间的竞争。是以，这类市场格式奠基了神木 免费医疗 的根蒂根基。

四。神木医改启迪

强化大众财务于医疗卫生范畴的义务，是医改以来各方已经经告竣的共鸣，但就钱应该花于哪以及怎么花而言，至今仍有不合。神木鼎新的成效申明， 落实当局于大众医疗卫生中的义务 其实不必然需要举办公立病院，神木全县只要一家公立病院，但依然解决了平易近众看病丢脸病贵的问题。咱们很难说实现了90%以上县内住院，80％以上的县内住院赔偿率的神木医改不是公益性的。虽然没有举办公立病院，但当局的义务并无弱化，而因此筹资的情势投向办事需求方。医保部分作为参保者的代办署理人，经由过程付费体式格局鼎新，有用地节制了医疗用度上涨，提高了医保资金的使用效率，基本实现了委托人的好处。末了，也是咱们以为神木摸索的焦点意思：是市场化的医疗办事供应格式旋转了医保机构被动买单的场合排场。从这个意思上说，神木作为先行者，为那些依然设置行政壁垒，强化公立病院垄断职位地方的地域走向全平易近医保，指了然标的目的。

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