“两票制”颁发半年 “账面合规”只是外貌文章？

日前，国务院办公厅发布《深化医药卫生体系体例鼎新2017年重点事情使命的通知》（下称《通知》）。

作者： 年夜康健派编纂来历： 本站原创2017-05-16 23:36:28

日前，国务院办公厅发布《深化医药卫生体系体例鼎新2017年重点事情使命的通知》（下称《通知》），列出了14项本年要研究颁发的文件，和多达56项的事情使命，周全设计了 医改 本年要完成的方针。

该《通知》从财产链上游的药械临床羁系、一致性评价，畅通范畴的两票制到医疗办事系统的分级诊疗、家庭大夫、医联体和终极的医疗付出等均有触及，并规定了时间表以及线路图。新一轮天下 医改 进入第三个年初，除了了综合医改试点省分以外，医刊定策部分要求把规模再扩展，鼓动勉励 其他地域举行踊跃测验考试 。

医改 是个体系性项目，《通知》中的任何一个点均可以自力成篇会商。但从财产链瓜葛来讲， 三医联动 起首就是医疗以及医药的联动，本轮综合医改也因此 破除了以药养医 为主要抓手于推进。而 两票制 恰是破除了以药养医的间接落处所式，在此，阐发两票制于天下落实环境，不掉为解读 医改 的怪异视角。

两票制是甚么、为何？

于与业内子士交流的历程中，动脉网发明，药品出产畅通使用各个环节对于两票制的观念不尽不异。好比药企以为 两票制对于财政处置惩罚威力提出了要求，要改变营销计谋，加快对于终真个笼罩 ，畅通企业以为 实行以后看起来历程更简朴了，可是原本的营业系统没有变，只能于羁系层面做到只管即便合规 ，院方则暗示 药品支出原来就不是病院的利润来历，假如行政要求，可以把药品从病院剥离出去 。

以上也能够看出，差别脚色对于在 两票制 的观念纷歧，并且每每是从自身好处出发于解读政策，起首想到的是政策可以或许影响甚么，再就是怎样应答。以是体系看 两票制 的目的是甚么，还应该看羁系层的 顶层设计 。

去年12月26日颁发的《关在于公立医疗机构药品采购中奉行 两票制 的实行定见（试行）》对于在两票制的目的是如许表述的 （两票制）是规范药品畅通秩序、压缩畅通环节、降低虚高药价的主要抓手，是净化畅通情况、冲击 过票洗钱 、强化医药市场监视治理的有用手腕，是保障城乡住民用药保险、维护人平易近康健的一定要求。

实行两票制，牵涉不少好处轇轕

逐条来看，两票制要从头梳理药品畅通秩序，冲击过票洗钱，终极的目的是 降低虚高药价 ，意即此前的畅通系统推高了药价。这个方针建立的根蒂根基是原本的畅通系统推高了药价，但现实环境远比这繁杂。

从深条理的角度看，药价虚高既有轨制设计上的缺陷，也有行业以及轨制上的缘故原由，而且后二者的作用更较着。此前动脉网于《从医药代表转型，看一颗药的奇幻之旅》曾经提到，于公立医疗系统内，药品从出产企业到终极消费者手上，要颠末经销商、代办署理商，并经由过程集中投标，终极由大夫的处方表现为药物的消费，触及的环节多，牵扯的好处广，与正常的商品畅通存于很年夜的差异。

就这几个点来讲，每一类脚色都有充足的理由对于 两票制 做出差别的解读。好比药企以为其产物并不是市场上的独家，要实现对于终真个笼罩免不了将好处分成；贸易公司则以为其把握了医疗终真个资源，也需要从药品的利润中得到收益；医疗机谈判大夫则以为，其通例支出不切合劳动支付，分外好处是一种赔偿机制。

一张传播甚广的好处分配图谱申明了医药财产链上下流对于药品分外好处的分配机制，从药企最先，配送商、投标部分、院方、大夫、统方部分、医药代表、过票公司等都均介入此中。

那末这里就有须要切磋这类好处分配机制造成的缘故原由。起首，药企以及贸易公司得到了 逾额 利润，但好处分配的年夜头倒是于大夫、医药代表以及过票公司身上，这也以及外界正常的印象相左。可是从药品这一非凡商品的消费流程上说，不向正常消费品由使用者决议，消费的决议计划权于在大夫手上，以是大夫有理由拿走三分之一以上的逾额利润。

此前甚嚣尘上的 医药代表案 把抵牾的核心出力于医药代表身上，以为其是推高药价重要推手。可是，别忘了医药代表们是于为谁事情，可以说是海内医药行业不一般的竞争致使了这类很是规手腕提高销量的要领。这里更深条理的缘故原由是海内药企于产物上缺少竞争力（这类不一般的营销举动海内药企占绝年夜大都，至少也是始作俑者），于海内药企技能上以及产物上没有竞争力的环境下，灰色营销举动没法防止。

两票制是甚么，就是于公立病院药品采购中实施 两票 从药企到畅通企业一票，从畅通企业到医疗机构一票，最直白的解读体式格局是，药品畅通历程要做到 账面合规 。

可是仅做到账面合规就充足了吗，可能要打一个问号。业内 心照不宣 的是即便削减畅通的环节防止了开票举动，可是于原本的畅通布局之下，好处布局其实不会有太年夜的转变。最没成心外的是，联系关系方已经经找到了对于策，好比药企的高开、代办署理公司把天然人接收为员工等。以至有评论以为，于新的羁系系统之下，既要包管原有益益分配，由要切合羁系需求，终极的指向只能是把为了合规多出来的成本转嫁到终极消费者身上，一句话就是， 两票制 最年夜的障碍是破除了原本的好处布局。

各地两票制落地环境怎样

西医里对于 沉疴 有几种医治方案，或者猛药祛病灶，或者温方缓缓疗疾。对于在药品畅通环节存于的问题举行清算整治也同样，有慢方也有猛药。

《通知》对于两票制于天下奉行的时间摆设是，2017年年末前，综合医改试点省分以及前四批200个公立病院综合鼎新试点都会所有公立医疗机构周全履行 两票制 ，鼓动勉励其他地域实施 两票制 。

而据动脉网统计，截至5月中旬，天下已经有16个省（直辖市/自治区）确定履行两票制，4个省暗示将于本年剩下时间内履行两票制，还有12个省（自治区）还于等候详细的时间计划。

这里咱们要先了了一个观点是，综合试点省分以及需实施两票制的省分有很年夜的堆叠，将两组清单对于比起来看，可以了了两票制的实行规模。

起首是综合医改试点省分

第一批：江苏、安徽、福建、青海

第二批：上海、浙江、四川、重庆、湖南、陕西、宁夏

第三批：广东、江西、甘肃、吉林（还没有批复）

再是两票制于天下的落地省市

已经经实行：北京、山西、陕西、河北、四川、甘肃、湖南、重庆、青海、宁夏、安徽、福建、辽宁、海南、浙江、西藏

年内实行：广东、上海、天津、吉林

尚待计划：内蒙古、黑龙江、湖北、江苏、江西、山东、河南、贵州、广西、云南、新疆

这里咱们遴选几个省市两票制履行环境举行会商，已经经实行僧人待详细计划的省市城市触及，可以看到两票制于履行层面碰到的问题，和各财产介入方对于两票制的立场。

起首是福建。福建天下医改的样本都会，其医改经验也被广泛说起，福建开展两票制也较早，从2009年就最先奉行两票制政策。福建两票制的做法是，于公立病院药品采购中明确由出产企业间接招标，绕开中间环节，实施同一采购、同一订价、同一配送。明确配送费节制尺度，削减畅通环节，挤失药价虚高水份，有�����APP用冲击药品畅通的底价包销、过票洗钱等举动，有用节制药品的虚高价格。

福建的两票制实行有三点经验，别离是遏制挂票、走票举动；提高药品配送集中度，降低配送用度；多方管理组合拳，遏制畅通乱向。

福建医改羁系部分于验证两票制时有以一个硬性逻辑，即经由过程第一票以及第二票的差价来判定企业的履行环境是否合理，假如两票之间差价很年夜，则证实相干环节于履行历程傍边举行了规避处置惩罚，羁系部分知悉以后，会深切查询拜访。

其二是把药品的配送集中起来，将福建全省规定为数个采购片区，配送片区以及医保基金兼顾，划定每一个采购片区的配送企业不跨越10个。经由过程这类做法，福建全省的配送企业从本来的200多家削减到62家，年夜幅提高了药品配送企业的集中度，有用节制了药品畅通成本。无数据支撑的，福建全省的药品配送用度由此前5%-8%降低至3%-5%，平均降低了2个百分点。

其三是由医保部分牵头，从医疗保障基金政策指定、医疗基金监视治理、医疗办事价格构和、结合采购配送以及结算等入手，辅以医保医师治理，节制其处方额度以及量。同时，福建拟转变药品采购法则，从投标采购改变为结合限价阳光采购。

第二个值患上会商的都会是北京。于北京市当局发布的《医药分隔综合鼎新实行方案》傍边，关在两票制是这么表述的：落实药品购销 两票制 （出产企业到畅通企业开一次发票，畅通企业到医疗机构开一次发票）。

北京医改是一场斗胆的测验考试

同时鼓动勉励以及规范集团采购、医疗结合体采购以及区域结合采购，进一步提高医疗机构于药品集中采购中的介入度，降低药品、耗材价格。药品采购全数于当局搭建的网上药品集中采购平台长进行，药品采购价格实现与天下省级药品集中采购最低价格动态联动。公然公立医疗机构药品采购种类、价格、数目以及药品调解变迁环境，确保药品采购各环节于阳光下运转。

固然，北京实施的 阳光采购 重要目的是为了降低药品采购的价格，其订价尺度是 天下集采最低价 ，象征着于动态调解框架之下，药价会连续降落，这会给介入北京招招标的医药工业贸易企业很年夜压力。

综合福建以及北京两票制实行环境来看，基本可以归纳综合已经实行两票制省市详细的操作路径。好比从单据票入手，要求 票货款 一致，两票比对于，并从医保付出、大夫处方治理等标的目的入手，遏制背规举动，加之从集中采购到阳光采购的过分，周全节制药价，经由过程节制药价的体式格局重塑药品好处空间，让介入方 自动求变 。

两票制另有哪些问题没解决？

前面提到，两票制的重要目的是 降低药价虚高 ，从福建、北京实行的案例也能够看出，除了了两票制以外，羁系层也辅以了各类政策来契合两票制奉行，并取患了必然的成效。

体系来看，药价虚高可以说是我国药品供需系统不完美的一个缩影，好处链条长，介入方多，分配机制已经经造成了行业默契，牵一发而动全身。

无数据显示，公立病院药品采购傍边，虚高的药价可以或许占到总价的30%以上，该 逾额 部门由医保基金、患者、安全等部分负担。尤为是医保基金，于当下医保基金紧张以至赤字的环境下，可以或许经由过程历程节制降低承担显患上尤其主要（这也是福建两票制实行历程傍边有医保部分介入的缘故原由）。

从节制药价虚高的角度来看，两票制毫不能成为独一的抓手

从我国药企的竞争环境来讲，形成其 发卖导向 的重要缘故原由是产物的竞争力有余，只能经由过程资源换渠道的体式格局进入市场。而且于造成路径依靠以后，这类格式很难转变。回首 医药代表 的汗青，也能左证这一点，于外资药企进入中国时，鲜见贸易行贿举动 其重要靠学术推广，比及内资药企最先成长，行业行贿最先拔苗。到内资药企最先成为市场支流的时辰，医药畅通中的贸易行贿已经经成了行业 潜法则 。

于两票制奉行以后，药企也找到了一些 破局 的体式格局。好比把出产企业注册地移至税收低的地域 经由过程税收优惠的体式格局填补两票制砍失的贸易利润 包管原本的好处联系关系方的可分配利润稳定。或者者举行所谓的发卖外包（CSO）以实现单据处置惩罚的合规，把医药代办署理天然人构成公司，将渠道用度转化为 征询用度、市场用度 等。这一套流程现实上照旧换汤不换药，只管看起来合规了，可是原本的好处系统被生存下来，破除了药品历程溢价其实不能获得落实。

别的天下两票制政策中对于两票制中 第一票 的界定是工业企业到畅通企业，可是各地分隔出台的政策对于在此又有差别解读，好比重庆将海内总代视为一票，浙江把药品上市许可持有人视为一票等。别的如下层医疗（也属在公立医疗系统）能不克不及增长一票，这些都有待现实操作中去摸索，天下 两票制 也另有很年夜的调解标的目的。

现实上，对于在两票制的实行，医疗机构、大夫等或者有差别的观念。于 医药分隔 年夜配景下，药品供应逐渐成为病院的承担，病院成心愿将药品转移到院外，一些合办药房或者者指定药房最先呈现。于这类格式下，合办或者指定药房的处方流转一样可以成为利润源头，而且不于公立医疗羁系框架系统之下，实行起来更为隐秘且难在追踪。

利润分配的受益主体 大夫可能更有话说，以近况而言，存于其劳动量以及受益不婚配的问题，两票制要重点冲击的灰色受益或者为其好处赔偿。事实上，于很长一段时间内，羁系层也通晓这类赔偿通道。但存于的问题是羁系层很难将这部门好处纳入羁系框架之下 医疗职员待遇是一个须生常谈的问题，因为其公立性子，医疗职员的待遇很轻易被拿来与其他事业单元体例职员比力。

以是于北京医改傍边，提高了 表现医护职员劳务价值 诊疗费。当下这个用度的付出方照旧以医保为主，三级、二级、一级病院的平均报销金额别离为40、30、20摆布。只管今朝尚未北京医改宣布的医保收入数据，可是终极的指向只能是上涨。一方面看，经由过程两票制等体式格局想砍失医疗职员的分外收益，另外一方面想经由过程提高诊疗费作为赔偿，可以必定的是这二者数据绝对于存于巨细量级的瓜葛，以是很难确定末了的走向。

可以确定的是，于 医改 连续深切推进的历程傍边，两票制只是一个先导政策。本轮鼎新的终极目的，是完美药品的供应系统，防止灰色举动滋长的渠道竞争；其次是晋升医疗职员的待遇，杜绝其合理化灰色举动的念头；表现于患者层面，就因此合理的支付（包孕医保付出以及小我私家付出）享遭到有价值的医疗办事。

前路尚远， 三医联动 等政策蔚为要害，作为行业介入者，应该了了两票制于医改傍边所处的节点，准确应答，这也许是当下最该解决的问题。

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42分钟前