W市：医改财务投入 姿式比数字更主要

新医改以来，当局投入有余始终被以为是致使人平易近群众“看病难、看病贵”的重要成因。是以，加年夜当局财务投入成为医疗卫生体系体例鼎新的共鸣。

作者： 年夜康健派编纂 来历： 本站原创 2017-05-16 23:42:19

新医改以来，当局投入有余始终被以为是致使人平易近群众 看病难、看病贵 的重要成因。是以，加年夜当局财务投入成为医疗卫生体系体例鼎新的共鸣。但中心以及处所当局对于医疗卫生投入的逐年增长，却远未到达预期效果。患者医疗用度的经济承担没有减轻，分级诊疗、有序就诊秩序还没有造成，就诊仍往年夜病院集中。

W市的经验将为咱们出现出一个实际的案例，纯真加年夜当局财务投入其实不能有用解决看病难、看病贵，反而使问题越发严峻。一是对于供方的投入，致力在保障公立病院，出格是公立下层医疗卫朝气构的支出来历，没法提高医务职员提供医疗办事的踊跃性，进而也没法满意患者的医疗办事需求；二是对于需方的投入，医保假如没法有用规范医疗机构的医疗举动，医疗机构引诱需乞降过分医疗也将没法防止。再多的投入也无异在 负薪救火 。

固然，W市妇幼保健院的做法也为当前公立病院鼎新提供了样本，立异以患者为中央的运营模式以及绩效治理轨制来为病院创收、使大夫靠医疗办事来拉年夜支出差距，才气有助在实现患者、大夫以及病院的双赢。

如下将从三个方面来详细阐发以 高财务投入 为特色的W市于解决住民看病就诊上的医疗办事体现。

1.加年夜财务投入不是 灵丹妙药

W市是我国西部的一座新型工业都会，矿产资源富厚，人平易近糊口程度较高，财务资金富余，医疗卫闹事业投入年夜。2012年W市卫闹事业总收入4.7亿元，占财务总收入的5.9％，占GDP的0.9%.此中，3.7 亿元用在医疗卫生的收入，1.0亿元用在大众卫生收入。于人均当局卫生收入上，2012年，W市为1894元，远高在天下的623元以及其地点省分的820元。

医疗卫生财务的高比例投入并无有用减缓 看病难、看病贵 ，反而问题更严峻。年夜量的W市住民选择前去市外，尤为是临近省分的省会都会就诊。2012 年，W市常住住民市内医疗机构人均就医次数为3.99次，低在天下的5.1次，且没有证据注解W市住民的医疗需求显著低在天下程度，这一较年夜的差异征象从侧面反应出了W市的患者外流问题。

从来自医保的数据看，2012年，城镇职工医保参保者异地就诊人次占就诊总人次的17.2%.城乡住民医保参保者异地就诊人次占就诊总人次的14.1%.医保参保者的高异地就诊人次比带走了其2倍以上的医保基金占比。2012年，城镇职工异地就诊兼顾基金收入占总收入的34.6%，仅相近省分的两家定点病院就占职工住院兼顾收入总额的20.0%.近似的，城乡住民异地就诊兼顾基金收入占总收入的36.6%，相近省分两家病院占城乡住民住院兼顾收入总额的23.8%.

综合病院的人均医药用度逐年上升，高在天下平均程度。2012年W市综合病院门诊病人人均医药费202.1元，天下为198.4元，W市住院病人人均医药用度7548.9元，天下为7403.5元。此中，W市住院病人药占比51.3%，远高在天下的41.0%.

除了此以外，较高的住院率更进一步加剧了群众的就诊承担。2012年W市城镇职工百人住院率为17.9%，平均每一6小我私家就有一人住过院。W市城乡住民医保门诊人次仅占就诊总人次的21.7％，住院人次占比高达69.5%，年夜部门医保病人不经门诊间接住院。可以揣度，云云高的住院率于很年夜水平上源在病院虚挂病床以及引诱住院。

虚高的住院率象征着医保部分要为过分医疗付出用度并形成医保基金的严峻华侈。加之高比例的患者选择异地就诊，W市医保基金不成连续。2012年城镇职工医保以及城乡住民医保均已经呈现收不抵支。此中城乡住民医保已经呈现穿底危机，20十一、2012年医保累计节余均为负值。

可以说，W市医疗卫生财务高投入既没有从供方上提高医疗办事威力，留住当地住民市内就医；也没有从需方切实做好医保付出体式格局鼎新。

2.公立下层医疗机构营业严峻萎缩

意于攻破医疗机构支出与医疗办事提供挂钩的下层医疗卫朝气构鼎新，末了蜕变成为了财务养机构、养人。机构杯水车薪，谋划状态欠安，严峻按捺了下层医疗卫朝气构医疗办事威力的提高，进一步加重了年夜病院看病难、看病贵。

W市公立下层医疗卫朝气构保存严峻依靠当局财务补助。2012年，财务补助支出占公立下层医疗卫朝气构总支出的34.9%，靠财务补助维持运营的州里卫生院尤其较着，这一比例高达54.0%，公立下层医疗卫朝气构财务补助的年夜部门用在职员收入，占84.8%. 财务养人 最间接的成果是，公立下层医疗卫朝气构于提供医疗办事方面的作用不尽人意，占全市总床位数的5.2%以及占全市总卫技职员数的3.2%，门急诊办事量占比也仅为3.4%.

以辖区内某社区卫生办事中央为例，这家共有15名员工的社区卫生办事中央，2012年总支出约为170万元，此中，70万元来自在社区笼罩人口所患上的大众卫生补贴支出，约占41.2%；50-60万元来自在营业支出，占比有余，仅35.0%.另外一辖区内的5家社区卫生办事中央的环境更为糟糕糕，2012年总支出程度均有余10万元，5家机构共有体例职员57人，其基本工资以及绩效工资均由财务赡养。

云云一来， 年夜锅饭 体系体例下一定毫无任何激励机制可言，医务职员无动力也无踊跃性提高医疗办事程度。而行政性的区域卫生计划是鞭策这一场合排场的主要要素，根据W市《下层医疗卫朝气构鼎新试点方案》要求，每一个街道服务地方辖规模内设置1所社区卫生办事中央，这使患上部门公立社区卫生办事中央现实上由公立病院所办，二者于职员、医疗资源以及财政上同享。但对于在患者来讲，于不异的交通间隔下，会越发青睐病院就医，社区卫生办事中央也就只能负担一些基本大众卫生办事的本能机能。

公立下层医疗卫朝气构营业的逐渐萎缩为私营诊所留有了成长空间。对于在伤风等稍微病症来讲，住民每每以医疗机构的办事品质和便捷水平作为首要的思量要素，很多平易近营医疗机构经由过程更高性价比的办事来吸引患者。2012年末，W市共有250家平易近营诊所、门诊部以及医务室，占下层医疗卫朝气构总床位数的68.2%以及总诊疗人次的69.3%.

但于今朝财务以及医保政策都向公立下层医疗卫朝气构歪斜的环境下，私营诊所、门诊部以及医务室没法成为门诊兼顾医保定点机构，持久成长远景其实不乐不雅，而病院结合公立下层医疗卫朝气构的做法又进一步加重了市场竞争的不公允性。

3.妇幼成公立病院鼎新前锋

一项好的鼎新办法的实行每每患上益在一名有远见且强势的带领，W市妇幼保健院也不破例。经由过程病院运营模式的立异而不是依赖财务投入，W市妇幼保健院摸索出一条晋升公立病院医疗办事、增长病院支出的有用路子。

与天下高达47%的高剖宫产率比拟（指2010年先后），W市妇幼保健院孕产妇剖宫产率仅于35%摆布。W市妇幼保健院的重要做法是，以孕产妇为中央，缭绕其产前、产中以及产后提供一系列的立异办事，如提供出产导乐及照顾护士办事以降低妊妇的惧怕感。咱们实地调研相识到，一名安产妇从确定有身到完成出产的全程办事所需破费约为5000-6000元，此中约有3000元以上是配套办事。这些办事不只给孕产妇带去了便当，也为妇幼保健院增长了支出。

除了此以外，W市妇幼保健院还经由过程自立立异实行了一套很有成效的绩效查核轨制，不只拉开了职工的支出差距，动员了医务职员的踊跃性，另有助在晋升妇幼保健院的办事程度。这套简称为 科室薪酬分配有系数、均衡计分卡有分数、小我私家岗亭有参数 的考评要领，医疗办事创收指标有余40%，其他诸如医疗品质、办事立场以及病人满足度等指标占到60%以上。颠末10年的运转，妇幼保健院大夫的支出差距最高到达了20-30倍。

绩效治理轨制的实行成效显著，市妇幼保健院营业量实现了年夜幅增加。2007-2012 年，妇幼保健院诊疗人数以及总支出年均增加速率别离到达了21.2%以及37.7%.此中，医疗营业支出年均增加速率高达 34.2%.

于咱们调研时期，这位院长刚调任至W市人平易近病院，并规划于人平易近病院实行近似的一套绩效查核轨制，力争使员工人均年支出到达9万元。

W市妇幼保健院的案例注解，于现有的体系体例下，公立病院的鼎新立异于很年夜水平上取决在带领的小我私家威力，纵然没有财务太多投入，经由过程治理体系体例的鼎新也可以实现医疗支出的倏地增加。但现有的体系体例也于很年夜水平上限定了小我私家威力的更年夜施展空间，如用人自立权以及支出分配自立权。假如冲破体系体例的限定，必然可以或许做患上更好。

4.结论

意于减缓老黎民 看病难、看病贵 ，W市加年夜当局投入的做法反而加重了这一问题的严重性。重要体现于，患者外流严峻、过分医疗凸显、医保基金入不够出。而下层医疗卫朝气构办事威力的弱化更进一步恶化了这一状态，分级诊疗无从谈起。

底子性缘故原由于在，以公立病院为主导的医疗办事市场，严峻依靠以药养医以及财务拨款。而于传统的事业单元体例治理体系体例下，医务职员激励机制扭曲，无动力也无踊跃性提供高品质的医疗办事，也就没法满意当地住民的医疗需求。同时，促成平易近营病院介入公允竞争的机制还没有造成，社会本钱办医面临的 博璃门 仍未消弭。今朝来看，加年夜当局投入绝非解决之道。

由此，咱们提议：

起首，不否决加年夜当局财务投入，但当局医疗卫生财务的投入应更多地投向需方，而不是包养供方。让医保基金跟人走，充实阐扬医保于医疗资源配置中的作用，造就医疗机构成心识地经由过程医疗办事的竞争获取医保基金的支出。同时，联合医保付费体式格局鼎新，针对于过分住院问题，提议成立门诊兼顾轨制其实不断完美当前奉行的DRG付出轨制。

其次，攻破公立病院事业单元体例治理，成立激励相容机制。 铁饭碗 最典型的特性是养懒汉，要想提高当地医务职员的医疗技能程度，留住外出就诊患者，不是靠外力来鞭策，而是靠其自身的踊跃性。惟有 能上能下、优越劣汰 的机制方能实现。

同时，铺开医保定点的限定，鼓动勉励大夫开设私家诊所，对于平易近营医疗机谈判公立医疗机构厚此薄彼，才气有助在满意当地住民的医疗需求。

末了，推广妇幼保健院的做法。妇幼保健院立异的办事模式和绩效查核轨制，是公立病院鼎新的有利摸索。提议医疗机构重点存眷以及成长常见疾病、高发病的科室设置装备摆设，以W市的养老办事需求为例，2012年城镇职工医保基金收入中，退休职员的收入比重为45.3%，老年人口 住院时间长、医疗破费高 的特性，不只盘踞了年夜量的医疗资源，并且花去了年夜量的医保基金，这就为专业的老年痊愈以及照顾护士提供了可成长的空间。同时，推进养老院、临终眷注机构的成长也有助在满意人们多元化、多条理的康健医疗需求的需要。

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